В края на 20-те си години, докато живеех сама в Ню Йорк, се оказах в плен на мрачно объркване, без да знам какво да правя – и така започнах да посещавам терапевт. По време на повечето сесии седях на стол с кутия кърпички до него, но в кабинета имаше и диван, на който понякога се облягах и се взирах в тавана, докато се борех с въпроси от рода на „какво да правя с живота си“ и дори „какво търся в този кабинет“.
По онова време терапията все още се възприемаше в някои среди като рядко срещано средство за непоправимо невротични хора. Срамувах се, че изглежда имам нужда от нея, а и едва ли можех да си позволя разходите. Тя поглъщаше толкова голяма част от заплатата ми, че понякога си мечтая за малката къща в Катскилс, на която бих могла да се радвам сега, ако бях инвестирала парите в някой реномиран взаимен фонд, вместо да ги харча за тези сеанси два пъти седмично.
Струваше ли си? Знам, че терапията ми осигури комфорт и вярвам, че развих известно самосъзнание, което ми послужи добре. Но съм сигурна, че през този етап от живота си прекарах и повече време, отколкото трябваше, в една очевидно нездрава връзка, която с терапевта ми обсъждахме безкрайно, сякаш тя беше нещо, което трябва да бъде препарирано, а не изхвърлено.
Каквато и да е амбивалентността ми към терапията, аз ѝ се доверих достатъчно, за да се върна при нея няколко пъти, като опитах и други начини, които стават все по-популярни, включително две версии на когнитивно-поведенческата терапия. Неотдавна проучих една форма на терапия, която ме накара да локализирам чувствата си в определени части на тялото, за да мога – о, не знам какво, макар че си спомням, че тогава ми беше интересно.
С течение на десетилетията, и особено след пандемията, стигмата на терапията избледня. Тя започна да се възприема като форма на важна грижа за себе си, почти като абонамент за фитнес зала – нормализирана като рутинен, здравословен ангажимент, който очевидно си заслужава многото часове и значителните суми пари, които се инвестират. През 2021 г. 42 милиона възрастни в Съединените щати са потърсили психиатрична помощ под една или друга форма, в сравнение с 27 милиона през 2002 г. Все повече американци са повярвали в идеята, че терапията е един от начините, по които могат надеждно и значително да подобрят живота си.
Тъй като наскоро обмислях дали отново да започна терапия, този път за да се адаптирам към някои важни промени в живота, се опитах да установя как точно тя ми е помогнала (или не) в миналото. Това ме накара да се запитам какво всъщност разкриват изследванията за това колко ефективна е разговорната терапия за подобряване на психичното здраве.
От време на време се опитвах да повдигна този въпрос пред приятели, които сами са били на терапия, но те често изглеждаха склонни да сменят темата или дори реагираха малко враждебно. Усещах, че самото поставяне на въпроса за резултатите от изследванията им се струваше или заплашително, или неуместно. Какво значение би имало някакво проучване в сравнение с нематериалните неща, които са подобрили живота им – проблясък на прозрение, ново разбиране на ирационален гняв, ново признание на чуждата гледна точка? Аз също не се съмнявам, че терапията може да промени живота на хората, но все пак исках да знам доколко надеждно тя предлага реално облекчение на страданието. Дали терапията премахва симптомите, които причиняват толкова много болка – чувството на страх у хората, които са обсебени от тревожност, или безсънието при онези, които са в депресия? Дали разговорното лечение действително лекува? И ако го прави, колко добре?
Зигмунд Фройд, гениалният, макар и догматичен баща на психоанализата, е известен с това, че не е искал да подлага нововъведенията си на официални изследвания, които той изглежда е смятал за обикновена кръчмарска сметка в сравнение със своите „разкопки на несъзнаваното“. При вида на окуражителните изследвания, които все пак се появяват, Фройд отговаря, че „не отдава голямо значение на тези потвърждения, тъй като богатството от надеждни наблюдения, на които се основават тези твърдения, ги прави независими от експериментална проверка“. Известен скептицизъм по отношение на научния метод може да се открие в психоаналитичните среди и в края на XX век, казва Андрю Гербер, президент и медицински директор на психиатричен център в Ню Канаан, Кънектикът, който се стреми да използва невроизображения за изследване на ефикасността на терапията. „При завършването на психоаналитичното ми обучение един супервизиращ аналитик ми каза: ‚Анализите ти ще те излекуват от необходимостта да правиш изследвания‘.“
С течение на времето формалната психоанализа до голяма степен отстъпва място на по-малко либидо-фокусирани разговорни терапии, като например психодинамична терапия – по-краткосрочна практика, която се фокусира и върху навиците и защитните механизми, развити по-рано в живота, или когнитивно-поведенческа терапия, която помага на хората да се научат да заменят негативните мисловни модели с по-позитивни. Вече са проведени стотици клинични изпитания на различни форми на разговорна терапия и като цяло резултатите от огромния брой изследвания са съвсем ясни: разговорната терапия работи, което означава, че хората, които се подлагат на терапия, имат по-голям шанс да подобрят психичното си здраве, отколкото онези, които не го правят.
Това убеждение набира сила през 1977 г., когато психолозите Мери Лий Смит и Джийн В. Глас публикуват най-статистическия до този момент анализ по темата. Те разглеждат около 400 проучвания в статия, известна като метаанализ – термин, който Глас въвежда – и установяват, че сред „невротиците“ и „психотиците“, които са преминали през различни видове терапия с разговори, типичният пациент се справя по-добре от 75% от хората с подобни диагнози, които не са били лекувани. Откритието, че от терапията има реални ползи, е повторено многократно през следващите години в анализи, приложени към пациенти, страдащи от тревожност, депресия и други разпространени разстройства.
„Мисля, че има доста ясни доказателствата за това, че психотерапията е забележително ефективна“, казва Брус Уамполд, изтъкнат изследовател в областта, почетен професор по консултативна психология в Университета на Уисконсин-Медисън. Според него силата на такова нискотехнологично лечение е направо чудотворна, особено като се има предвид, че проучванията обикновено проследяват пациентите в продължение на 20 или по-малко сесии: „[Странен ли е] Фактът, че можеш просто да говориш с друго човешко същество – особено като се има предвид, че това е нещо повече от просто говорене – и да получиш измерими и забележително големи ефекти?“
Уамполд е най-известен с изследванията си, които показват, че всички видове основани на доказателства терапии с разговори действат еднакво добре – противоречив феномен, известен като „ефекта на Додо“. (Името на ефекта идва от птицата Додо в „Приключенията на Алиса в страната на чудесата“, който, помолен да оцени едно състезание, заявява: „Всички спечелиха и всички трябва да получат награди!“) Разгледайте детството си с психодинамичен терапевт, запишете вероятностите за страховити резултати с когнитивно-поведенчески терапевт, поработете върху границите си с междуличностен терапевт – всички те ще дадат еднакво положителни резултати, установява Уамполд и други, които са повторили работата му.
Но има причини да мислим, че тази картина на терапията дава прекалено големи обещания. Както при много други изследвания, проучванията с по-малко положителни или поразителни резултати често остават непубликувани, така че научните трудове за терапията може да показват завишени ефекти. Освен това изследователите, които разглеждат различни проучвания или избират различни методи за анализ на данните, дават по-консервативни заключения. Пим Куйперс, професор по клинична психология в университета „Vrije“ в Амстердам, е съавтор на метаанализ от 2021 г., който потвърждава, че терапията е ефективна при лечението на депресия в сравнение с контролните групи, но също така установява, че повече от половината от пациентите, които са били подложени на терапия, са имали малка или никаква полза и че само една трета от тях са навлезли в „ремисия“ (което означава, че симптомите им са намалели дотолкова, че вече не отговарят на критериите за депресия). Като се има предвид, че пациентите са били оценявани само един до три месеца след началото на лечението, Куйперс заявява, че смята тези резултати за „добър процент на успеваемост“, но отбелязва също, че „очевидно са необходими по-ефективни лечения“, тъй като толкова много пациенти не са имали значителна полза. В статия от 2022 г., публикувана от Фалк Лайхсенринг и Кристиане Щайнерт, психотерапевти и изследователи, свързани с университети в Германия, които са проучили проучвания, включващи около 650 000 пациенти, страдащи от широк спектър от психични заболявания, се дава по-ясна оценка на краткосрочните терапии. „След повече от половин век изследвания“ и „милиони вложени средства“, пишат те, въздействието, което терапията (и лекарствата, в този смисъл) оказва върху симптомите на пациентите, е „ограничено“.
Подобни различни тълкувания на данните продължават да съществуват отчасти и поради някои от специфичните изследователски предизвикателства в тази област, като се започне от това какво представлява подходяща контролна група. Много изследователи поставят в списък на чакащите половината от хората, които се записват за участие в проучване, за да ги използват като контролна група. Критиците на този метод обаче твърдят, че включването в списъка на чакащите поставя пациентите в неудобно състояние на неопределеност или намалява вероятността те да потърсят помощ от други източници, като по този начин завишава разликата между тяхното състояние и състоянието на тези, които са получили грижи. Други изследователи се опитват да осигурят контролна група, като предлагат неутрална нетерапевтична терапия, но се смята, че дори и тя има известен плацебо ефект, който може да направи ефекта от терапията да изглежда по-малък, отколкото е в действителност.
Така че дебатът продължава не само за степента на ефективност на терапията, но и за понятието „ефект на Додо“. Много привърженици на когнитивно-поведенческата терапия настояват за превъзходството на своя подход при лечението на депресия и тревожност, като посочват конкурентни метаанализи. Дейвид Толин, директор на Центъра за тревожни разстройства в Института за живот в Хартфорд, щата Кънектикът, е автор на един такъв метаанализ. „Когнитивно-поведенческата терапия има малко или средно предимство пред психодинамичната терапия“, казва той. Въпреки това той намира измерените резултати от когнитивно-поведенческата терапия за незадоволителни, както в собствените си изследвания, така и в тези на други. Той посочва друг метаанализ на когнитивно-поведенческата терапия и тревожните разстройства, който установява, че само 50% от пациентите са реагирали на лечението. „Това не е нещо, което бих нарекъл „реми“ – каза ми той.
Толин започва да се чуди дали не е време изследванията да се изместят от разговорната терапия към по-иновативни стратегии. Лайхсенринг също призова за „промяна на парадигмата“, за да се постигне напредък. За депресията има някои доказателства, че терапията плюс психиатрични лекарства е по-ефективна от само терапия или само лекарства. Толин смята, че изследователите трябва да насочат повече внимание към лекарства, които действат по нов начин, като например едно, за което е доказано, че стимулира същите неврони, които са активни по време на когнитивно-поведенческата терапия. „Може би сме достигнали предела на това, което може да се направи, като се говори с някого“, казва Толин. „Може би не може да се прави по-добре.“
Елън Дрисен е психоложка в Нидерландия. Тя, напротив, смята, че областта все още не е разкрила пълния потенциал на разговорната терапия. Биографията на Дрийсен в Twitter я описва като „страстен изследовател на лечението на депресията“ и през последните години тя се е посветила на намирането на начини за увеличаване на ефективността на терапията. Нейната цел е да определи кои видове терапии действат най-добре при кои пациенти, с надеждата, че тези целенасочени комбинации ще дадат по-добри резултати. В собствената си практика, когато пациентите се обръщат към нея за насоки какво лечение да изберат, тя често се чувства разочарована от несигурността. Откритието, че всички видове терапия действат еднакво добре, смята Дрисен, може би само прикрива различията, които съществуват при отделните хора. Предвид състоянието на изследванията е невъзможно да се знае какво да се препоръча на отделния пациент. „Не знам кое от тези лечения ще ви подейства най-добре“, казва тя. „И това е нещо, което аз като лекар намирам за много неудовлетворително.“
В повечето проучвания не се прави разбивка на резултатите от различните психотерапии по видове пациенти – например по пол или съпътстващи заболявания, или време на поява на заболяването. Проучванията са твърде малки, за да се получат статистически значими резултати. Дрисен и колегите ѝ се заемат с амбициозната задача да се обърнат към изследователите за поне 100 проучвания, чрез които да получат данни за идентифициране на пациентите, така че извадките им да бъдат достатъчно големи, за да могат да определят дали е по-вероятно определени видове хора да реагират на един или друг вид терапия. Най-вероятно проектът ще се изпълнява в продължение на десетилетие, преди да успеят да открият съответствия между практиката и пациента.
Междувременно една друга нарастваща изследователска група се надява да откаже практикуващите от стриктното придържане към една или друга школа, като определи най-ефективните компоненти на всяка от тях – например практиката да се разкриват на пациентите източниците на техните страхове или да се изследват моделите на взаимоотношения. Но Уамполд вярва, че със своята колекция от техники в крайна сметка тези изследователи просто ще попаднат на още една форма на терапия, която ще се окаже също толкова ефективна, колкото и всички останали.
Най-съществената разлика в резултатите, казва Уамполд, почти винаги се крие в уменията на терапевта, а не в техниките, на които той разчита. Стотици проучвания показват, че силата на връзката между пациента и терапевта – чувството за сигурност на пациента и съгласието му с терапевта за това как да постигне определени цели – е мощен показател за това колко вероятно е пациентът да получи резултати от терапията. Но това, което отличава терапевтите, които имат най-големи шансове да изградят тези връзки, не е интуитивно. Уамполд казва, че някои от качествата, които изглеждат най-съществени – приятност на терапевта, години на обучение, години на опит – изобщо не корелират с ефективността на грижите.
За да демонстрира уменията, които корелират, Тимъти Андерсън, директор на Лабораторията по психотерапия и междуличностни процеси в Университета в Охайо, изследва групи терапевти, които са оценени от пациентите като високо ефективни. Той ги подлага на наблюдавано упражнение, в което те трябва да реагират на видеоклипове с актьори, които разиграват трудни ситуации, често възникващи в терапията. „Пациентът може да каже: ‚Това не работи – не можете да ми помогнете‘,“ казва Андерсън. Той установява, че в тези моменти терапевтите с най-висока оценка са склонни да избягват да реагират враждебно или защитно, а вместо това отговарят с комбинация от език и тон, които насърчават положителната връзка. „Това се проявява, като терапевтът казва неща от рода на: ‚Ние сме заедно в това‘, разказва Андерсън, „дори когато пациентът казва: ‚Вие не можете да ми помогнете, независимо от всичко‘.“ Сред другите качества, които тези терапевти проявяват, са вербалната плавност – способността да се говори ясно по начин, който пациентът може бързо да възприеме – заедно със способността да се убеждава пациента и да се фокусира върху конкретен проблем. Известно смирение пред несигурността в тази област също изглежда помага; в друг въпросник терапевтите, чиито грижи са били по-успешни, са дали отговори, които „отразяват самовнушението за професионалната ефикасност при лечението на клиентите“.
През последните четири години, казва Андерсън, той провежда семинари, които имат за цел да обучат терапевтите на тези различни умения. „Можем ли да го направим в кратки семинари?“, казва той. „Не съм сигурен, че можем.“ Емпатия, способност за изграждане на връзки – това може да са вродени, неуловими, алхимични дарби, които са трудни за преподаване. Андерсън вярва, че хората, които стават терапевти, обикновено притежават повече от тези качества, отколкото общото население, но също така се позовава на проучване от 1970-те години, което показва, че непрофесионалисти, които естествено притежават тези умения, се справят почти толкова добре в терапевтичните симулации, колкото и обучени терапевти с докторска степен.
Дали идеята, попитах Андерсън, е пациентите да търсят терапевти, с които имат лична връзка? Че както повечето щастливи двойки са съставени от хора, които не са успели в предишни връзки, така и предизвикателството се състои в намирането на правилната симбиоза? Че може би някои терапевти са универсално надарени да създават тези връзки и могат да го правят ефективно с почти всеки пациент. „Може да са верни и двете“, казва Андерсън.
Отговорът ми се стори още една разочароваща неизвестност в тази област. Може би – като дългогодишен потребител на терапия в търсене на увереност – бях достигнала предела на силите си със споровете между различните изследователи, предупрежденията и дебатите относно методологията. „Изследванията изглеждат много… торбести“, казах аз, без да се опитвам да крия разочарованието си. „Не е много задоволително.“ Почти чух усмивката от другата страна на телефона. „Е, благодаря ви“ – каза Андерсън. „Точно това прави това изследване толкова интересно. Това, че няма прости отговори, нали?“
Шепа добре подбрани думи – и аз се почувствах успокоена, дори трогната от неговата позитивност, която включваше, заедно с въпросителния знак в края на изречението му, намек за всеобхватност. Сблъсквайки се с моето явно раздразнение, той ми беше предложил не-защитен, конструктивен и положителен отговор. Ние бяхме заедно в това.
Размяната на мнения ме накара да си спомня за най-хубавите часове, които съм прекарала в терапия, моментите, в които съм усещала дълбочината на грижата на терапевта или съм преживявала преформулирането на определена мисъл, за която дори не съм знаела, че може да бъде представена в толкова различна светлина. Терапевтът Стивън Мичъл описва терапията като „споделено усилие за разбиране и използване на болките и удоволствията от житейския опит“. Според него терапията не е практика, която се опитва да поправи нещо, а такава, която се стреми да помогне на своите участници да извлекат максимална полза от предизвикателствата, пред които са изправени.
Джонатан Шедлър, психодинамичен психолог и яростен критик на изследванията върху терапията, смята, че в тясната си насоченост към намаляване на симптомите областта не успява да улови други начини, по които пациентите извличат полза от психодинамичната терапия. „Не е справедливо да се гледа единствено как хората се справят в деня, в който терапията приключи“, казва той. „Ние се стремим да отидем по-далеч – да променим нещо фундаментално, така че те да се чувстват по-спокойни със себе си и да имат по-смислени връзки с другите.“
С Андерсън бяхме отделили половин час, за да поговорим за уменията на терапевта, и докато минутите минаваха, усетих познатото усещане за тиктакане на часовника, дори когато ми се искаше двамата с него да продължим да говорим – имаше толкова много за обсъждане. Уви, той деликатно ми съобщи, че времето ни е изтекло.
