Последните най...


Бюлетин „Либерален преглед в неделя“

Pin It

 

2022 06 Gender Therapy

 

Трансджендърна тематика

Ръководство за това как да бъдем съюзници на трансджендърните и небинарните младежи

Пълен обзор на спора около трансджендър коментарите на Джей Кей Роулинг

Джей Кей Роулинг пише за причините, поради които се изказва по въпросите на пола и джендъра

Даниел Радклиф отговаря на туитовете на Джей Кей Роулинг относно джендърната идентичност

За „случая“ Джей Кей Роулинг, или измамността на човешкия опит

Кастинг дилемата на Холивуд: Трябва ли хетеросексуални актьори да играят ЛГБТК герои?

Куиър речник

Британският закон за признаване на джендъра е противоречив

Ми Джей Родригес е първата трансджендър-жена, номинирана за наградата „Еми“ за водеща женска роля

Трансджендърното детство не е „скорошна тенденция“

В САЩ се оформя законодателна борба около правата и грижите за трансджендърните тийнейджъри

Моето транс-пътешествие: История в 6 паспорта

Битката за джендър терапията

Скот Лейбовиц е пионер в областта на здравните грижи за трансджендърните. Ръководил е или е работил в три джендър клиники на Източното крайбрежие и в Средния Запад, където предоставя грижи за потвърждаване на джендъра – подходът, който медицинската общност до голяма степен е възприела за приемане на деца и тийнейджъри, които се разкриват като трансджендърни. Освен това той помага за формирането на политиката по въпросите на ЛГБТ за Американската академия по детска и юношеска психиатрия. Като детски и юношески психиатър, който е хомосексуален, той открива, че е естествено да работи под „чадъра“ на Л.Г.Б.Т., както сам се изразява, осъзнавайки припокриването, както и разликите между хомосексуалната и трансджендърната идентичност.

Поради всички тези причини през 2017 г. Лейбовиц е избран за ръководител на работна група от седем клиницисти и изследователи, които изготвят глава за юношите в новата версия на насоките, наречени „Стандарти за грижи“, които ще бъдат издадени от Световната професионална асоциация за трансджендър здраве (WPATH). Насоките са предназначени да определят златен стандарт в областта на здравните грижи за трансджендърните и това ще бъде първата им актуализация от 2012 г. насам. Това, което Лейбовиц и неговите съавтори не са предвидили, когато са започнали, е, че работата им ще бъде погълната от две пресичащи се сили: от една страна, значително нарастване на броя на тийнейджърите, които открито се идентифицират като трансджендърни и търсят грижи за джендърната си принадлежност, а от друга – десницата в САЩ, която се противопоставя на разрешаването на медицинския им преход, включително усилията на отделните щати да го забранят.

През последното десетилетие в областта на трансджендърните грижи за младежи настъпиха значителни промени. Преди десетилетие в САЩ имаше само шепа педиатрични клиники за джендър пациенти, а в други държави – още около десетина. Малцината лекари и терапевти, които работеха в тях, се познаваха помежду си, а големият дебат беше дали на децата в предучилищна възраст или в началното училище трябва да се позволи да живеят пълноценно като представител на джендъра, с който се идентифицират, когато категорично и последователно заявят желанието си.

Сега в Съединените щати има повече от 60 цялостни джендър клиники, както и безброй терапевти и лекари на частна практика, които също приемат малки пациенти с проблеми, свързани с джендърната идентичност. Според нов доклад на Института Уилямс, изследователски център към юридическия факултет на Университета на Калифорния, броят на младите хора, които се идентифицират като трансджендърни в национален мащаб, е около 300 000, което е много повече от предишните оценки. В страни, които събират национални данни, като Нидерландия и Великобритания, броят на 13-17-годишните, които търсят лечение за проблеми с джендърната идентичност, също се е увеличил – от десетки до стотици или хиляди годишно.

Също толкова поразително е, че се е променил и видът на случаите. Много от сегашната група тийнейджъри не са казвали на семействата си от ранна възраст, че се чувстват от друг джендър, въпреки че често казват, че са развивали такива чувства в продължение на години. Според някои лекари, с които разговарях, средната възраст, на която един младеж идва за първи път в клиниката, обикновено е около 14-15 години. Случаите на тийнейджъри, които се разкриват като трансджендърни, не са нови. Но разпространението им е по-голямо. Освен това в момента около две трети от случаите са на младежи, на които при раждането са били „определени като жени“, както се казва в момента в тази област, и които се идентифицират като транс момчета – или като небинарни, в по-малък, но нарастващ брой случаи. В миналото, напротив, повечето пациенти в джендър клиниките са били транс момичета, които по рождение са били „определени като мъже“.

Докато работеха по проекта на главата за юношите в Стандартите за грижи, големият дебат между клиницистите беше как да реагират на хилядите тийнейджъри, които пристигат пред вратите им. Някои от тях питат за медикаменти, които потискат пубертета, или за хормонозаместително лечение. Лейбовиц и неговите съавтори смятат, че времето на нарастване на броя на трансджендърните тийнейджъри, както и изследванията от Великобритания и Австралия, показват, че повишената видимост на трансджендърните хора в развлекателната индустрия и медиите е изиграла важна – и положителна – роля за намаляване на стигмата и е помогнала на много деца да изразят себе си по начин, който преди това са държали скрит. В същото време авторите признават, че не са сигурни, че видимостта е единственият фактор, който играе роля.

Както пишат в черновата на главата си от декември, част от нарастването на трансджендърната идентификация сред тийнейджърите може да е резултат от така нареченото „социално влияние“, възприето онлайн или от връстници. В проекта се споменава много малката група хора, които се детранзитират (спират да се идентифицират като трансджендърни), като се казва, че някои от тях „описват как социалното влияние е било от значение за тяхното преживяване на джендъра им по време на юношеството“. В юношеството връстниците и културата често оказват влияние върху това как децата виждат себе си и какви искат да бъдат. Чувството им за себе си може да се затвърди, но е възможно и да изпробват начин на съществуване, който не се оказва правилен, тъй като в хода на времето мозъкът доразвива способността за дългосрочно мислене. За да се усложнят още повече нещата, като група младежите, които идват в джендър клиниките, имат висок процент на аутизъм, депресия, тревожност и хранителни разстройства или разстройства на вниманието. Много от тях са и трансджендърни, но тези други проблеми могат да усложнят определянето на ясен курс на лечение.

Без да ги заявява директно, проектът повдига сложни въпроси: Възможно ли е някои от тийнейджърите, които днес се разкриват като трансджендърни, да се различават от възрастните, които са направили преходи в предишните поколения? За тях ползите са добре установени, а процентът на съжаление е много нисък. Колко от младите хора, особено тези, които се борят със сериозни проблеми с психичното здраве, може да се опитват да се отърват от аспектите на себе си, които не харесват?

Лейбовиц и колегите му знаят, че това са деликатни въпроси. Те са били дълбоко обезпокоени, когато десните политици започнаха да схващат неустановения характер на тези въпроси – които едва ли са били актуални за повечето американци преди 10 години – и ги превърнаха в политически динамит. През 2019 г. десните групи – фондация „Херитидж“ и Алианс за семейна политика, които дълги години се бореха срещу еднополовите бракове, проведоха среща на тема „Защита на децата от сексуализация“, на която бяха разгледани „противоречиви медицински процедури за лечение на джендърна дисфория“, която се определя като форма на дистрес и също е психиатрична диагноза. Последва моделно законодателство. Организации като Алианса за семейна политика помогнаха на щатските законодатели да изготвят проект за забрана на свързаното с джендъра медицинско лечение за лица под 18-годишна възраст. Арканзас прие първата такава забрана през април 2021 г., а през следващите месеци подобни законопроекти бяха внесени в 18 други ръководени от републиканците щатски законодателни органи.

WPATH е международна организация с 3300 членове, съставена предимно от професионалисти в областта на здравеопазването. Тя е създадена през 1979 г., когато издава първите си стандарти за грижи. Тези стандарти оказват влияние върху позициите, заемани от основните медицински групи, включително Американската академия по педиатрия и Американската психологическа асоциация, както и върху покритието, предлагано от здравните застрахователи и националните здравни служби по света. Трансджендърни и небинарни лекари помагат за написването и контрола на новите насоки, наречени SOC8, защото това е осмото издание.

Бюлетин „Либерален преглед в неделя“

През осемте месеца, в които отразявах тази история, разговарях с повече от 60 лекари, изследователи, активисти и историци, както и с повече от две дузини млади хора и приблизително същия брой родители. WPATH ми предостави ексклузивен достъп до окончателния вариант на SOC8 (който е разделен на 18 глави, повечето от които разглеждат лечението на трансджендърни възрастни) и отмени някои от споразуменията за поверителност, които авторите са подписали. Окончателният вариант на новите Стандарти за грижи е планиран да излезе това лято – в разгара на яростна политическа битка.

Когато започнах да разговарям с Лейбовиц през декември миналата година, той наблюдаваше разгръщането на политическите атаки с нарастваща тревога. В собствения му щат Охайо се подготвяше законопроект за забрана на грижите, които самият той предоставя на трансджендърни младежи и които смята за съществени за тяхното благополучие. Задачата на неговата група за SOC8 е да бъде „възможно най-строга и научна“, казва той, за това как да се превърнат доказателствата за грижите за половете в клинична практика. Но те ясно осъзнават, че всички неизвестни, които работната група признава – всяка несигурност в изследванията – могат да бъдат разчетени като подкопаващи доверието в областта и да подхранват усилията на десницата да забрани грижите, свързани с джендъра.

Групата е съставена от експерти, сред които и съръководителката на Лейбовиц за главата за юношите, холандската детска психиатърка Анелу де Врис, която от 19 години работи в първата трансджендърна педиатрична клиника в света, и клиничният психолог Рен Маси, който е бивш президент на Психологическата асоциация на Джорджия и е трансджендърен. Когато WPATH публикува проекта на SOC8 за обществено обсъждане, Лейбовиц и неговите съавтори се подготвят за неизбежната консервативна атака. За тийнейджърите, които имат родителско съгласие, проектът на главата за юношите понижи до 14 години (от 16 години в предишните насоки) препоръчителната минимална възраст за хормонално лечение, което може за няколко месеца трайно да промени дълбочината на гласа и растежа на космите по лицето и тялото, а по-късно и други характеристики като развитието на гърдите. Той определя минимална препоръчителна възраст от 15 години за премахване или увеличаване на гърдите, наричано още „топ хирургия“. (Предишните стандарти не определяха минимална възраст.)

Противниците на грижите, свързани с джендъра, наистина осъдиха всичко това. Но Лейбовиц и неговите съавтори са се сблъскали и с яростта на доставчиците на услуги и активистите в света на трансджендърните. Тази реакция ги е засегнала по-силно, както често се случва с критиките от страна на собствените колеги и съюзници. Тя се е породила от две от условията, които проектоглавата е установявала, за да могат младите хора да започнат да приемат потискащи пубертета и хормони. Първо, в проекта се казваше, че децата в предучилищна възраст и тийнейджърите трябва да представят доказателства за „няколко години“ трайно идентифициране като, или типично поведение като друг джендър, за да се разграничат децата с дълга история от тези, чиято заявена идентификация е отскоро. Второ, те трябва да преминат през цялостна диагностична оценка с цел да се разбере психологическият и социалният контекст на тяхната джендърна идентичност и как тя може да се преплита с други психично-здравни състояния.

Оценките за деца и юноши отдавна са неразделна част от стандартите за грижи. Но този път предпазните огради бяха анатема за някои членове на една общност, която често е била подвеждана от доставчиците на здравни услуги. „Главата за подрастващите е най-лошата“, написа Колт Сейнт Аманд, лекар по семейна медицина в клиниката „Майо“ и клиничен психолог, на страницата във Facebook на Международната организация за трансджендър здраве, която има хиляди членове и функционира като табло за съобщения в тази област. (Сейнт Аманд е член на работната група за друга глава в SOC8, посветена на хормоналното лечение.) В публично предавана дискусия в YouTube на 5 декември активисти и експерти критикуваха главата за юношите, като емоцията бе породена от десетилетия на дискриминация и пречки пред грижите. „Това изявление е гадно“, каза за оценката Кели Уинтърс, модераторка на Международната организация за трансджендър здраве, която е интердисциплинарна учена и застъпничка на общността в тази област. „Тук се говори за отделяне на трансджендърните деца и то говорене със специалист по психично здраве, а не с медицински персонал, който да разпитва, за да се проследи тази всеобхватна инквизиция на техния джендър.“ Изискването за доказване на няколкогодишна джендърна несъвместимост, преди да се пристъпи към медицинско лечение, е „вредно и деструктивно, и злоупотребяващо, и неетично, и неморално“, каза Антония Д‘Орсей, друга модераторка на групата, която е социоложка и психоложка. През януари в публичен коментар до WPATH Международната организация за трансджендър здраве разгроми главата за юноши за „вредното утвърждаване на психологическата затвортеност [psychogatekeeping]“, която „подкопава автономията на пациента“.

И точно по този начин, след четири години упорита работа, Лейбовиц, де Врис и останалите от тяхната група са били наречени предатели от колегите си и от общността, за която се опитват да се грижат. „От самото начало разбирахме огромната нужда от тези стандарти“, каза ми Лейбовиц. „Не съм сигурен, че осъзнавахме огромността на противоречията. То е резултат от факта, че нашият свят, светът на грижите за половете, експлодира“.

През 50-те и 60-те години на миналия век малък брой лекари в Европа и САЩ започват да говорят за това как да оценяват възрастните, които искат да извършат медицински преход. Хари Бенджамин, ендокринологът, на когото първоначално е кръстена WPATH, прегръща идеята, че хората, които се съгласява да лекува (предимно трансджендърни жени), са „родени в грешно тяло“. Страхувайки се от съдебни дела от недоволни пациенти, лекарите бързо изключват пациенти по причини, свързани с психическата стабилност. И произволно включват само тези, за които са вярвали, че ще продължат да минават за джендъра, с който се идентифицират, както пише Бийнс Велочи, историк от Университета на Пенсилвания, в статия миналата година в TSQ: Transgender Studies Quarterly. Някои лекари са карали трансджендърните възрастни да обещават, че ще живеят като хетеросексуални след като направят прехода си.

Малката група от лекари, които са написали първите стандарти за грижи, са били изцяло цис-джендър [с напълно определена джендърна умонагласа]. След създаването на WPATH през 1979 г. застъпниците на трансджендърните все повече печелят влияние в организацията, но много трансджендърни хора смятат, че последващите версии на стандартите налагат патерналистични и унизителни бариери пред лечението. За някои генитални операции стандартите са изисквали възрастните да живеят една година като джендъра, с който се идентифицират, и да предоставят направления от двама специалисти по психично здраве. SOC8 е първата версия, в която тези изисквания отпадат, като се възприема модел на „споделено вземане на решения“ между възрастния пациент и хирурга.

Скокът към медицинския преход за млади хора е направен в Нидерландия през 1980-те години. Пеги Коен-Кетенис, холандска клинична психоложка, специализирала в областта на децата, започва да получава направления от тийнейджъри, които изпитват джендърна дисфория (тогава наричана разстройство на джендърната идентичност). Но терапията не е била основното решение, каза ми Коен-Кетенис, която е пенсионерка, по телефона тази пролет. „Можем да седим и да си говорим вечно, но те наистина имаха нужда от медицинско лечение.“ Тъй като телата им са се развивали по начин, който те не са искали, „те само са се влошавали заради това“. Тя решава да помогне на няколко от пациентите си да започнат хормонално лечение на 16 години, вместо да чакат до 18, каквато е практиката в Нидерландия и другаде по онова време. Наблюдава ги ежеседмично, а след това и ежемесечно. „За моя изненада първите няколко се справиха много по-добре, отколкото когато дойдоха за първи път“, казва тя. „Това ме насърчи да продължа.“

Коен-Кетенис е помогнала за създаването на протокол за лечение, който се е оказал революционен. Пациентът Нула, известен като Ф.Г., е насочен около 1987 г. към Хенриета А. Делемар-ван де Ваал, детска ендокриноложка, която заедно с Коен-Кетенис основава клиниката за джендър в Амстердам. На 13-годишна възраст Ф.Г. се отчайва, че ще премине през женски пубертет, и Делемаре-ван де Ваал го подлага на потискане на пубертета, а Коен-Кетенис по-късно го наблюдава. Медикаментите спират развитието на вторичните полови белези, спестявайки на Ф.Г. усещането, че тялото му го предава, печелейки време и улеснявайки го да премине през мъжкия пубертет по-късно, ако реши да приема тестостерон. Трансджендър възрастните, които Коен-Кетенис също лекува, понякога казват, че им се иска да са преминали по-рано в живота си, когато биха могли да постигнат мъжкия или женския идеал, който са си представяли. „Разбира се, че исках това“, казва Ф.Г. за потискащите пубертета средства в интервю за книгата „Холандският подход“ от 2020 г. за клиниката в Амстердам на историка Алекс Бакер. „По-късно разбрах, че аз съм бил първият, опитното зайче. Но не ми пукаше.“

През следващото десетилетие Коен-Кетенис и Делемар-ван де Ваал разработват оценка за млади хора, които изглеждат като кандидати за лечение. Във въпросници и сесии със семействата Коен-Кетенис изследва причините за джендърната дисфория на младежите, като преценява дали тя може да бъде по-добре преодоляна чрез терапия или медикаменти, или и чрез двете. Политиката е да се отлага лечението на лица с проблеми като дефицит на вниманието и хранителни разстройства или които нямат стабилни, подкрепящи семейства, за да се елиминират факторите, които биха могли да попречат на лечението. „Извършихме много друга работа, преди да им позволим да започнат, което им създаде много разочарования“, казва Коен-Кетенис. „Може би бяхме твърде селективни в ранните етапи.“ В ретроспекция тя казва, че смята, че са били изключени млади хора, които биха могли да извлекат полза.

Строгите прегледи обаче изглеждат решаващи предвид съпротивата, с която се сблъскват. Други лекари, в Нидерландия и извън нея, публично ги обвиняват в безразсъдство. Според нея в един момент на медицинска конференция в края на 1990-те години те са били оприличени на нацисти, които експериментират върху деца.

Коен-Кетенис подчертава, че тя и нарастващият ѝ екип в клиниката в Амстердам не са насочвали децата към определен резултат. Холандците препоръчват така нареченото „внимателно изчакване“. През цялото си детство, с подкрепата на родителите си, Ф.Г. живее като момче, с къса коса и неутрален по джендър прякор. Но Коен-Кетенис съветва родителите да „държат вратата отворена, доколкото е възможно, за да могат децата да се променят обратно“. Сред тийнейджърите, които идвали в клиниката от началото на пубертета, 41% приемали средства за потискане на пубертета, а повече от 70% получавали хормонално лечение и стигали до операция.

Клиниката в Амстердам привлича международен интерес. Норман Спак, ендокринолог в детската болница в Бостън, който започва да лекува трансджендърни възрастни през 1980-те години, и Лора Едуардс-Лийпър, тогава детска психоложка там, посещават Амстердам през 2007 г. за среща на лекари от няколко страни, сред които Канада, Великобритания, Норвегия и Белгия. Спак и Едуардс-Лийпър се връщат в Бостън, където заедно с още един лекар откриват първата специализирана клиника за деца с различна джендърна ориентация в САЩ, която предоставя медицинско лечение, основано на холандския подход – цялостна оценка, преди пациентите да започнат лечение с потискащи пубертета средства или хормони, и тесни консултации между специалистите по психично здраве и лекарите в клиниката.

Скот Лейбовиц се присъединява към клиниката в Бостън като обучаващ се психиатър година по-късно. В началото семействата пътуват на дълги разстояния за посещения. Списъкът на чакащите се увеличава. В крайна сметка Едуардс-Лийпър и Спак съкращават периода, в който детето трябва да бъде на терапия, преди клиниката да направи собствена оценка – от една година на три до шест месеца. „Ако детето е на прага на пубертета и е притеснено от това как тялото му ще се промени, се опитвахме да го вкараме по-бързо, за което все още смятам, че е много важно“, казва Едуардс-Лийпър.

През 2011 г. де Врийс и колегите ѝ публикуват първото от две знакови изследвания за медицинските интервенции в юношеска възраст. Сред първите 70 пациенти, които са получили потискащи пубертета средства в клиниката в Амстердам след първоначалното им оценяване на средна възраст около 13½ години, изследователите установяват „значително намаляване на поведенческите и емоционалните проблеми с течение на времето“. Второ проучване, публикувано в списание Pediatrics през 2014 г., на около 55 от тези, които са преминали от потискане на пубертета към хормонално лечение на средна възраст около 16½ години, показва, че пет години след началото на хормоналното лечение и поне една година след операцията те са имали същите или по-добри нива на благосъстояние като контролна група от цисджендър възрастни на тяхната възраст. Никой от 55-те не е съжалявал за лечението си. (Петнадесетте от първоначалните 70 души, които не са били включени в последващото проучване, не са участвали в него главно поради времето на операцията им).

За първи път дългосрочно, рецензирано проучване показва положителни резултати след медицинско лечение при пациенти в юношеска възраст, които са преминали през протокола на Коен-Кетенис и Делемар-ван де Ваал. Всички те са преминали през версия на типа оценка, която декемврийската чернова на главата за юноши SOC8 ще препоръча години по-късно. Те са изпитвали джендърна дисфория още от детството си (според семействата им), живели са в подкрепяща среда и не са имали други психично-здравни заболявания. Както често се случва в медицината, въпросът за съставителите на SOC8 е как да приложат резултатите от конкретната кохорта към нарастващия брой тийнейджъри, които се редят на опашка в клиниките в редица страни.

Междувременно в Съединените щати и Канада за надмощие се борят два подхода към терапията на малки деца, преди те да достигнат пубертета. В така наречения Център за джендър изследвания на деца и юноши към Калифорнийския университет в Сан Франциско Даян Ерензафт, психоложка по въпросите на развитието и клиничната психология, съветва семействата да възприемат така наречения от нея и други „подход на утвърждаване на джендъра“, който включва социален преход: приемане на ново име и местоимения за дете, което изразява такива предпочитания, както и оставяне на децата да се обличат и играят, както им харесва.

В продължение на години интелектуалният опонент на Ерензафт е бил Кен Зукър, психолог и виден изследовател, който ръководеше клиника по въпросите на джендъра в Торонто. Между 1975 и 2009 г. изследванията на Зукър показват, че повечето малки деца, които идват в клиниката му, престават да се идентифицират като друг джендър, когато пораснат. Много от тях впоследствие се разкриват като гейове, лесбийки или бисексуални, което говори за предишен дискомфорт по отношение на сексуалността им или за липса на приемане от тяхна страна или от страна на семействата им. Въз основа на тези изследвания в някои случаи Зукър е съветвал родителите да крият куклите или роклите на принцеси, така че детето, което е отглеждано като момче (мнозинство тогава), да няма подобни неща, с които да си играе.

През 2012 г. в последната версия на Стандартите за грижи на WPATH, сред чиито автори са Коен-Кетенис и Зукър, работата му се цитира 15 пъти и се нарича „противоречива“ по отношение на социалния преход в ранна детска възраст. Американската психологическа асоциация заяви в насоките от 2015 г., че няма консенсус относно най-добрата практика за децата преди пубертета, като описа както приемането на „изразената джендърна идентичност“ на децата (цитирайки де Врис и Коен-Кетенис, Ерензафт, Едуардс-Лийпър и Спак, наред с други), така и алтернативно – насърчаването им да „се съобразят с определените им полови роли“ (цитирайки Зукър, наред с други).

В края на 2015 г. канадският медицински център, който управляваше клиниката на Зукър в Торонто, я затвори заради оплаквания от активисти относно неговия метод. (Зукър съди центъра за клевета и по-късно получава извинение и споразумение в размер на 450 000 долара). През февруари 2017 г. протестиращи прекъсват и пикетират панел с участието на Зукър на учредителната конференция на USPATH (американският филиал на WPATH) в Лос Анджелис. Същата вечер, на среща с ръководителите на конференцията, група застъпници, водени от цветнокожи трансджендърни жени, четат на глас изявление, в което заявяват, че „цялата институция WPATH“ е „жестоко изключваща“, защото „остава основана на „цис-нормативността и изключването на трансджендърните“. Групата настоява да се отмени участието на Зукър във втори предстоящ панел. Джеймисън Грийн, активист за трансджендърни права и бивш президент на WPATH, заявява, че бордът се е съгласил с искането. „Много, много съжаляваме“, казва той.

След тази полемика други доставчици на специализирани здравни грижи са били уведомени, че методите на Зукър вече не са приемливи. Подходът му е бил оприличен на конверсионна терапия, която третира гей или транс като психично заболяване, което трябва да се лекува, и която много щати и населени места обявяват за незаконна.

Клиниката в Амстердам също се е променила. Някои холандски семейства сами извършват социален преход на децата си, което де Врис и нейните колеги приемат; те започват да консултират и други семейства за социалния преход. Въпреки че предишните резултати на изследователите от Амстердам, подобно на тези на Зукър, показват, че повечето деца, които идват в клиниката в началното училище, по-късно се приспособяват към рождените си полове и често се разкриват като гейове, лесбийки или бисексуални, де Врис и колегите ѝ сега смятат тези резултати за продукт на своето време, когато сред децата, които родителите водят в клиниката, има много момчета с интерес към носенето на женски дрехи и игри с кукли, които не се оказват джендърна дисфория. Днес много холандски родители са по-толерантни към това поведение и клиницистите от Амстердам смятат, че в резултат на това повечето от децата, които идват в клиниката, заявяват силни и устойчиви предпочитания към джендъра. По-голяма е вероятността такива деца да останат в курса на трансджендър, показват изследванията. Едно дългосрочно проучване, публикувано през 2021 г., на 148 деца в САЩ, които са преминали към социален преход с подкрепата на семействата си на възраст между 8 и 14 години, установява, че пет години по-късно психологическото им благополучие е било равностойно на това на техните братя и сестри и на контролна група от цисджендър връстници.

В SOC8 има отделна глава, посветена на малките деца, в която се препоръчва здравните специалисти и родителите да подкрепят социалния преход, когато той е породен от детето, като същевременно се отчита, че за някои деца полът е променлив. Нерешен засега въпрос, зададен от гей коментатори като автора Андрю Съливан, е дали някои деца, които днес извършват социален преход и остават транс, биха израснали като гейове или лесбийки в предишните поколения. „Знам, че има притеснения, че изнежените момчета могат да бъдат приети за жени или мъжките момичета – за мъже“, казва Ейми Тишелман, водеща авторка на главата за децата в SOC8 и детска психоложка, бивша директорка на клиничните изследвания в клиниката по въпросите на джендъра в детската болница в Бостън. „Ние не се застъпваме за това. Подкрепата за трансджендърните не трябва да бъде начин да се ограничава това, което едно момиче или момче, или жена, или мъж, или човек може да бъде.“

Няколко месеца преди публикуването на проекта на SOC8 през декември, хората от WPATH вече се подготвяли за предстоящата огнена буря. През октомври 2021 г. журналистката Абигейл Шрайър публикува публикация, озаглавена „Топ трансджендърни лекари бият тревога по повод ‚небрежни‘ грижи“, на платформата Substack на Бари Вайс, бивш редактор и автор за „Ню Йорк Таймс“. Думата „небрежен“ е цитат от Ерика Андерсън, клинична психоложка, която е бивша президентка на USPATH и е работила в джендър центъра на U.C.S.F. в продължение на години, преди да напусне през октомври (по несвързани причини). Тя казала на Шрайър, че очаква повече съжаление сред младите хора, защото някои доставчици на грижи ги подтикват към медикаментозно лечение без достатъчна оценка на психичното здраве.

Шрайър цитира и Марси Бауърс, гинекологична и реконструктивна хируржка (определена за следваща президентка на WPATH), която изразява отделна загриженост относно твърде ранното блокиране на пубертета. Въпреки че няма публикувани данни по този въпрос, в продължение на стотици операции Бауърс е установила, че транс момичетата, които не преминават през мъжкия пубертет, може да се затруднят да получат оргазъм, след като са претърпели генитална операция като възрастни. Освен това те могат да имат по-малко пенисна тъкан, от която да им бъде създадена вагина, което може да доведе до повече усложнения при операцията, според Бауърс. Тези опасения се отнасят за малък процент от случаите в Съединените щати, тъй като повечето тийнейджъри идват в джендър клиниките на 14 или повече години, след пубертета. Но за по-малките деца Бауърс препоръчва отлагане на потискането на пубертета за по-късен етап от развитието.

Андерсън и Бауърс са трансджендърни жени, което привлече повече внимание към тяхната критика и към решението им да разговарят с Шрайър, която е авторка на книгата от 2020 г. „Неизбежно увреждане: Трансджендърната мания, която съблазнява дъщерите ни“, от която много трансджендърни хора и техните съюзници се отвращават. Много доставчици на здравни услуги за трансджендърни също са силно подразнени. „Бях поразена: „Уау, какво означава това? И тогава писах на Ерика“, казва Мади Дойч, президентка на USPATH и професорка в U.C.S.F., както и медицинска директорка на Здравната програма за утвърждаване на джендъра там, която също е трансджендърна. „Всички бяхме изненадани.“ Тя се тревожи за политическите последици. „Щати като Тексас и Флорида търсят такива статии, за да разпалят огъня“.

Около седмица след появата на публикацията на Шрайър USPATH и WPATH излязоха с изявление, в което се противопоставят на „използването на светската преса“ за научни дебати относно медицинското лечение, свързано с джендъра. Андерсън не е съгласна с директивата. „Някои от колегите ни биха искали да замълчим“, каза ми тя през есента. „Не. Не е нормално да игнорираме проблемите.“ В края на ноември тя и детската психоложка Лора Едуардс-Лийпър публикуваха есе с мнение в The Washington Post. Те заявиха, че са „отвратени“ от предложените щатски забрани за медицинско лечение на малолетни и непълнолетни, свързано с джендъра, но предупредиха, че някои доставчици на здравни услуги в Съединените щати „отпускат лекарства набързо“ и пропускат цялостната оценка.

На следващата седмица в Тексас избухна новината, че единствената клиника за джендър юноши, която предоставя хормонална терапия в района на Далас, Genecis, се разформирова в резултат на политическия натиск на губернатора Грег Абът. „Имаме вълци на вратата“, казва Ерензафт, която е работила с Андерсън в U.C.S.F. и е съавторка, заедно с Едуардс-Лийпър, на главата в SOC8, посветена на децата. „Разговорите между нас се излъчват като противоречия и объркване. В крайна сметка вие изяждате своите собствени деца, вместо да накарате вълците да си отидат“. Други се изказаха язвително относно взаимните обвинения. „Всеки път, когато се приеме закон, блокиращ получаването на грижи за трансджендърни младежи, се надявам той да бъде наречен закон на Едуардс-Лийпър“, пише Андрю Кронин, педиатър и бивш съветник по политиката за здравето на Л.Г.Б.Т. за Американската академия по педиатрия, в професионален имейл нюзлетър с повече от 500 получатели. „И се надявам, че всеки път, когато някой от младежите, които са блокирани от позитивни грижи, умре, ще му се изпраща копие от некролога.“ Впоследствие той се извини и публикацията беше премахната по негово искане.

Когато говорих с Бауърс през декември, тя се дистанцира от Андерсън и Едуардс-Лийпър. „Най-важното нещо е достъпът до грижи“, каза тя. „И това е много по-голям проблем, отколкото въпросът как медицинската общност и преходът провалят хората.“ Но тя продължава да е твърдо решена да привлече вниманието към опасенията си относно ранното потискане на пубертета. „Сексуалното удовлетворение е нещо много важно“, каза тя. „Трябва да се говори за това.“

Отчасти в отговор на опасенията на Бауърс, в проекта на главата за юношите на SOC8 от декември се предлага доставчиците на здравни услуги да обсъждат „бъдещите неизвестни, свързани със сексуалното здраве“, когато семействата обмислят потискане на пубертета. Клиниката в Амстердам често изчаква с предписването на потискащи средства до по-късен етап на пубертета.

В Съединените щати изчакването би било сериозна промяна за относително малката група по-малки деца в клиники за полово здраве. При тях семействата преценяват облекчението, което могат да осигурят лекарствата, спрямо последиците за здравето. Приемането на лекарства за потискане на пубертета (или хормони) за утвърждаване на джендъра е „off-label“, което означава, че тази специфична употреба на лекарствата не е одобрена от Администрацията по храните и лекарствата. Предписванията off-label са често срещани и не означават нищо нередно, но може да има по-малко изследвания за ефектите на лекарството. Ако младите хора продължат да се лекуват с хормони, потискащите пубертета лекарства „вероятно“ компрометират плодовитостта, особено за транс момичетата, обяснява Стивън М. Розентал, детски ендокринолог в Центъра за джендър изследвания в У.С.С.Ф., който е в групата за глава SOC8 за хормонално лечение, в обзор за Nature Reviews Endocrinology миналата година. Медикаментите могат също така да попречат на костната плътност да се увеличи, както обикновено, и докато нивата се връщат към нормалното при транс момчетата, които преминават на хормонална терапия, те остават ниски при транс момичетата, които правят същото, според проучване от 2020 г. от клиниката в Амстердам. Малко се знае за въздействието върху развитието на мозъка. „Относителната оскъдност на данните за резултатите поражда забележителни опасения“, пише Розентал в рецензията си. Но той не се колебае дали да предписва потискащи пубертета средства на деца, които в клиниката му се смятат за готови за тях. „Наблюдаваните ползи значително надвишават потенциалните неблагоприятни ефекти“, казва той.

С наближаването на зимата критиките към Андерсън и Едуардс-Лийпър от страна на техните колеги се засилват, тъй като десните атаки срещу медицинските грижи за непълнолетни стават все по-силни. В началото на ноември управителният съвет на USPATH порица Андерсън, който беше член на управителния съвет. През декември управителният съвет наложи 30-дневен мораториум върху изявите пред пресата на всички членове на управителния съвет. През същия месец Андерсън подаде оставка.

През февруари губернаторът Абът разпореди разследвания за злоупотреба с деца на родители и доставчици на услуги в Тексас, които извършват медицински процедури, свързани с джендъра на децата, което предизвика национални заглавия и причини страх и мъка на семействата. През март Аризона стана вторият щат, който забрани за непълнолетни медицинските грижи, свързани с джендъра. (Законът, който се отнася за хирургически операции, а не за лекарства, трябва да влезе в сила през 2023 г.)

През следващия месец четирима докторанти по психология поискаха да изключат Едуардс-Лийпър от дисертационните си комитети в Тихоокеанския университет, където тя е почетна професорка. И все пак през същата седмица тя представя главата за юношите SOC8 на годишната педиатрична конференция на Американската асоциация по психология, където модераторът на един от панелите я хвали за смелостта ѝ да изрази опасенията си за своята област. Пъстрата вълна от реакции, в същото време, когато в червените щати децата напълно губеха достъп до грижи, силно са разтърсили Едуардс-Лийпър и нейните съавтори на главите от SOC8 за юношите и децата. Те не искат да бъдат обвинявани за дясната реакция – нито от активистите, нито от собствените си колеги.

Наблюдавайки как вълните на конфликта се разбиват, Лейбовиц се притеснява. Той уважава Бауърс, Андерсън и Едуардс-Лийпър за това, че са повдигнали трудни въпроси, но вижда как възгледите им се описват погрешно, за да оправдаят забраната на грижите, свързани с джендъра. За хората, които не знаят много за проблемите, „забраната на грижите вероятно звучи по-примамливо от идеята, че децата диктуват какво лечение да получават“, казва той. „Нашите насоки са гласът от средата.“

Една сутрин по телефона Лейбовиц ми обясни елементите на оценката на психичното здраве, които според него са от съществено значение. Неговата отправна точка, когато детето се представя като транссексуално, е получаването на пълен диагностичен профил. Това означава да се разбере връзката между джендърната дисфория и всякакви други състояния (като депресия или хранително разстройство) или друг фактор, който може да причинява дискомфорт (като травма или усещане за ограниченост от половите стереотипи), преди да се изготви план за лечение. „Става дума за разбиране на това как са свързани проблемите, които могат да накарат някого да изпитва джендърна дисфория“, казва той.

Докато Лейбовиц и съавторите му обсъждат преработките по видеоразговори и електронна поща, колегите, които са критични към проектоглавата, също работят заедно. Колт Сейнт Аманд, психологът и лекарят, който омаловажи главата за юноши на страницата на Международната организация за трансджендър здраве във Facebook, събра колектив от 16 професионалисти в областта на психичното здраве, които са или трансджендър (какъвто е той), или небинарни, или имат близък член на семейството, който е такъв, за да говорят за това как насоките за оценка в главата за юноши съответстват на техния житейски опит и професионални познания.

Сейнт Аманд смята, че целта на оценката не е да се определи основата на джендърната идентичност на детето. „Това просто мирише на някакви стари неща от типа на конверсионната терапия“, каза ми той по телефона през април. „Мисля, че това, което сме виждали в исторически план в грижите за трансджендърните, е прекаленото съсредоточаване върху оценката на идентичността.“ Той продължи: „Хората са тези, за които се представят, могат да се развиват и променят и всичко това е нормално и в реда на нещата. Така че аз съм по-малко загрижен за сигурността около идентичността и повече за това да чуя целите на въплъщението на човека. Искате ли да имате дълбок глас? Искате ли да имате гърди? Знаете ли какво точно искате за тялото си?“

Проектът на главата за юношите предполага, че „разширените оценки“ могат да бъдат полезни за млади хора, които са аутисти или имат някои характеристики на аутизъм без пълна диагноза. „Един от ключовите компромиси за младежите с аутизъм е осигуряването на повече време и структура, за да се подкрепи способността на младия човек да се самоотстоява и да общува“, казва Джон Странг, специалист по пресечната точка на аутизма и джендърната идентичност в главите за юноши и деца на SOC8 и невропсихолог в Детската национална болница във Вашингтон, окръг Колумбия. Но Сент Аманд нарича стандарта за разширени оценки „грубо обобщение“ и „дискриминация“.

Приоритет за колектива, организиран от Сейнт Аманд, който работи по серия от статии и обучителни материали, е да гарантира, че трансджендърните и небинарните младежи получават грижите, от които се нуждаят, а не да предпазва тийнейджърите от приемането на лекарства с ефекти, които по-късно може да решат, че не искат. Сейнт Аманд се фокусира върху реакцията на младия човек след започване на потискане на пубертета или хормонална терапия. „Ако това е правилното нещо за тях, тогава реакцията ще ми го покаже с течение на времето“, казва той. „След като започнем тези интервенции, ние проверяваме пациента, за да видим как се справя“. Според него, ако лекарствата не им допадат, те могат просто да ги спрат.

Други доставчици обаче виждат етична дилема, произтичаща от принципа на справедливостта – който насърчава достъпа до грижи за трансджендърни младежи – и принципа да не се вреди. „Не бих препоръчал просто да се започне веднага с тестостерон“, казва Натаниел Шарон, детски психиатър в Ню Мексико, който е помогнал за оформянето на политиката в областта на психичното здраве, засягаща трансджендърните младежи, за Американската академия по детска и юношеска психиатрия. „Гласът им става трайно нисък. Те са окосмени. Клиторът им е уголемен. И какво да правим сега? Просто намирам това за неподходящо и опасно.“

Различията между доставчиците на услуги за потвърждаване на джендъра по отношение на оценките и медицинската намеса не се разпределят по линията цисджендър-трансджендър. Някои трансджендър практикуващи, като Шарън и Рен Маси, психолог в главата за юноши SOC8, подкрепят подхода на главата към оценките. „Трябва да разберем, че реалността е такава, че юношите преминават през много промени в развитието си и имат много вътрешни и външни влияния върху развитието си“, казва Маси. И някои трансджендърни активисти също подкрепят предпазливия подход. „Това променя живота“, казва Джеймисън Грийн, бивш президент на WPATH, за прехода. „То е всеобхватно. Ако е подходящо за вас, тогава е наистина важно. Много е лесно да се заинтересуваш от нова идея, да се развълнуваш и да не я обмислиш докрай. Младите хора са напълно способни да разберат себе си, но не всички от тях ще го направят. Ето защо смятам, че благоразумието е полезно.“

Лейбовиц има и друго притеснение. Според него за младите хора, които копнеят за потискане на пубертета или хормонално лечение, обръщането на курса може да бъде трудно. „Някои хора, веднъж взели решение, няма да се противопоставят, защото чувстват вътрешен натиск да продължат. Те може да са податливи на чувството за срам“.

Изследванията за това защо младите хора спират медицинското лечение и какво означава това за тях, започват едва сега. Някои от тях продължават да се идентифицират като транс или небинарни, като Нова Уест, 27-годишен режисьор, с които разговарях [местоимението „които“ означава, че личността е избрала небинарна джендърна идентичност, тоест не може да бъде адресирана с мъжки или женски местоимения, бел. пр.], които са били доволни от горната операция и от начина, по който тестостеронът е понижил гласа им и им е помогнал да изградят мускули – а след това са спрели лечението, защото не са искали да оплешивеят (което понякога се случва) и са смятали, че са достигнали „оптималното си полово изражение“.

Други решават, че искат напълно да се детрансформират и да се върнат към своята цис идентичност. Грейс Лидински-Смит, която е на 28 години, е писала за съжалението си, че е приемала тестостерон и е премахнала гърдите си в началото на 20-те си години. Тя ми каза, че би искала да ѝ бъде направена такава цялостна оценка, каквато последните Стандарти за грижа одобряват за възрастни. „Това щеше да е много добре за мен“, каза тя.

Сейнт Аманд и колективът твърдят, че тъй като нито едно проучване не е сравнявало пряко различните видове оценка, няма доказателства, че подходът на клиниката в Амстердам е по-добър. Те посочват изследвания на клиники в САЩ, които показват малки до умерени подобрения в депресията и тревожността и големи подобрения в дисфорията, свързана с тялото, при млади пациенти шест месеца или година след започване на лечението. Едно от тези изследвания е на клиничния детски психолог Лора Купър, базирано на извадка от млади пациенти, някои от които са преминали през опростен процес на оценка, за чието разработване Купър е помогнала в програмата Genecis в Далас. „В медицината като цяло, ако откриеш ново лечение и то изглежда изключително полезно, започваш да го прилагаш, преди да имаш 10-годишно проследяване“, казва Купър, която помага за създаването на колектива заедно със Сейнт Аманд и е една от авторките на глава от SOC8, посветена на небинарните индивиди. „Непрекъснато отразявате новите изследвания и клинични открития в хода на работа“.

Все още не е известно доколко подобрението в краткосрочен план предсказва как днешните тийнейджъри ще се чувстват като по-възрастни хора относно промените, които са направили в телата си. В своята проектоглава Лейбовиц, де Врис, Маси и техните съавтори отбелязват, че до момента само клиниката в Амстердам, с нейните всеобхватни оценки, има резултати, показващи силни психологически ползи на по-късен етап от живота на хората, които са преминали медицински преход в тийнейджърска възраст. Днес клиниката в Амстердам обикновено изисква поне шест месечни сесии (след по-дълъг период в списъка на чакащите), за да започне медицинско лечение. „Винаги сме казвали: ‚Направете го по внимателен начин‘“, казва де Врис.

Повечето от младите хора, които днес идват в клиниките за лечение, са заможни и бели, живеят в прогресивни метрополни райони и имат здравна застраховка. За тях грижите, свързани с джендъра, са станали по-достъпни след 2016 г., когато администрацията на Обама включи джендърната идентичност в правилото за забрана на отказването на здравни услуги въз основа на джендъра. Ако доставчикът прецени, че грижите са медицински необходими, е възможно да се получи застрахователно покритие за потискащи пубертета средства, които могат да се инжектират или имплантират под кожата, и за хормонално лечение, което може да се приема през устата, да се инжектира или да се прилага като гел или лепенка. Всяко от тях може да струва хиляди долари годишно.

Но в други части на страната често няма джендър клиника, а понякога и терапевт или лекар, който да помогне на трансджендърните деца – които често все още са подложени на тормоз и преследване – да се справят с процеса на разкриване. „Имам пациент в селски район на Мисисипи, който се опита да намери психиатрична помощ, но това беше травматично“, казва Изи Лоуел, семейна лекарка и основателка на QueerMed, която лекува пациенти предимно чрез телемедицина (без лични посещения) в около дузина щати, обхващащи Югоизтока. На практика щати като Арканзас забраняват грижите там, където те и без това вече са рядкост.

Намирането на грижи може да бъде по-трудно и за семейства с ниски доходи или религиозни и цветнокожи семейства. Лизет Трухильо, майка от Аризона, ми разказа, че когато преди няколко години разбрала, че синът ѝ е транс, открила родителска група за подкрепа във Facebook, където семейството ѝ било едно от само две, които били испаноговорящи. Когато станала модераторка на групата, тя работила, за да разпространи информацията в своята общност. Но някои родители не желаели да се присъединят към нея заради религиозната си принадлежност, а вълната от законопроекти за забрана на медицинското лечение, свързано с джендъра, като цяло засилва страховете на семействата. „Това е ужасяващо“, казва Трухильо. „За първи път синът ми наистина се страхуваше. ‚Може ли това да се случи тук? Ще се уверите ли, че съм в безопасност?‘ Той е на 14 години.“

Сред тези, които са имали достъп до грижи, много родители и деца ми казаха, че са дълбоко благодарни за сравнително гладкия път към медицинския преход. Тори (псевдоним) е казала на родителите си, че не иска да има тяло на момче в началото на седми клас. Педиатърът ѝ в Атланта я насочва към QueerMed, практиката на Лоуел. „Зададохме всичките си въпроси“, казва бащата на Тори, който членува в местния клон на TransParent USA, национална група за подкрепа. „Ами ако тя промени решението си? От какво можеш и от какво не можеш да се върнеш? Нямаше въпрос, на който да нямат научно обоснован отговор. Виждаш как детето ти светва при отговорите и си казваш: „Добре, това е правилното решение“. Тори казва, че просто ѝ се иска преходът да мине по-бързо.

Други родители обаче са объркани от ситуацията, при която няма етикети за разграничаване на един вид терапевтична грижа от друг. През последните години Ендокринното общество, Американската психологическа асоциация, Американската психиатрична асоциация и Американската академия по педиатрия подкрепиха грижите за утвърждаване на джендъра като единствения приемлив подход. Но големите медицински групи имаха склонност да се изказват в тон на широка подкрепа, без да уточняват как доставчиците на услуги трябва да го правят в реалността.

Не е ясно колко разпространена е цялостната оценка сред доставчиците на услуги за утвърждаване на джендъра в Съединените щати. „Американската психиатрична асоциация всъщност няма официална позиция относно най-добрия начин за третиране на децата“, казва Джак Дрешър, клиничен професор по психиатрия в Колумбийския университет, който е помогнал за написването на позициите на групата.

Една майка от Нова Англия ми разказа, че е разговаряла с терапевт, когато 6-годишният ѝ Чарли (прякор) се разплакал при ползването на момичешката тоалетна и спешно поискал да се подстриже. Без да се срещне с Чарли, терапевтът казал на майката по време на един сеанс, че детето ѝ е транссексуално момче. Чувствайки се претоварена, майката завела Чарли при друга терапевтка, Джули Менчър. „Казвам на родителите: ‚Нямам представа дали детето ви е транссексуално или не‘“, каза ми Менчър. „Те се нуждаят от отворено поле за изследване.“ Чарли, който сега е на 12 години, ми каза, че през следващата година е разбрал, че е сигурен в мъжката си идентичност. Родителите му видели, че тя се затвърждава, и подкрепили желанието му да започне да приема лекарства за потискане на пубертета. „Първият терапевт беше прав“, казва майка му. „Но ние се нуждаехме от процес, на който да се доверим.“

Разговарях и с родители, които са били изненадани, когато тийнейджърите им са се разкрили като трансджендърни. Някои от тях са искали да бъдат както подкрепящи, така и предпазливи. Преди четири години, когато е била на 12 години, Катрин (второто ѝ име) оставила бележка под възглавницата на майка си, в която пишело, че е транс момче. Тя следвала сценария от видеоклиповете в YouTube, които била гледала за други тийнейджъри, които се разкриват. Майката на Катрин казва, че е потърсила терапевт, който „ще бъде отворен за всичко“, и е намерила Дженифър Батцен, лицензирана консултантка в района на Атланта. Според изчисленията на Батцен около две трети от младите ѝ клиенти с проблеми, свързани с джендърната идентичност, в крайна сметка избират да приемат хормони, докато другата една трета или са небинарни, неконформистки или трансджендърни, но решават да не предприемат медицински интервенции, или са цисджендър.

Батцен ми разказа за влиянието на видовете видеоклипове, които Катрин гледа в YouTube. Тя ги нарича „видеоклипове с пеперуди“ заради подбраното им, красиво представяне на самотрансформацията. За някои деца видеоклиповете са ценен ресурс – мост към желаната от тях същност, която не могат лесно да намерят в реалния живот. Но други, както открива Батцен, не търсят толкова последователно своята принадлежност. „Да бъдеш транс идва заедно с определени цели – ето това е, което трябва да правиш“, казва Батцен. „То идва с мрежа за подкрепа и кауза, за която да се бориш.“ Онлайн, където залозите са сравнително ниски, тийнейджърите в прогресивните общности могат да се откажат от цисджендър, хетеросексуална, бяла идентичност – олицетворение на привилегиите и потисничеството – за да се присъединят към една общност с ясни претенции, че са маргинализирани и заслужават защита.

Когато Катрин започва да се среща с Батцен, двете говорят за сексуалността, както и за джендърната идентичност, и правят упражнения, използвайки бяла дъска, за мъжките и женските стереотипи, които Батцен иска клиентите ѝ да знаят, че могат да оспорят независимо от джендъра си. Батцен обяснява и физическите и социалните промени, които настъпват при медицинския преход. „Всичко стана по-реално и малко страшно“, казва Катрин. „Но аз се движех напред и си казвах: „Трябва да го направя“.

Но един ден на път за срещата с Батцен Катрин се разплакала и казала на майка си, че се е лъгала. В ретроспекция тя смята, че видеоклиповете в YouTube са ѝ дали начин да се освободи от дискомфорта, който е изпитвала от това, че я привличат момичета, което не е било прието в нейното католическо училище. По-късно Катрин се разкрива като бисексуална. Ако родителите ѝ биха отказали идеята, че е транс, тя казва: „Щях да се разбунтувам срещу тях“. Но когато те ѝ дали възможност да изследва, „аз усвоих това, което исках да направя“.

Други тийнейджъри разказват за начина, по който мизогинията е повлияла на мисленето им. Една от 18-годишните, Кат (псевдоним), започнала да използва момчешко име и местоимения преди четири години и поискала да взема лекарства за потискане на пубертета, както правела нейна приятелка в колежанския ѝ град в Средния Запад. Майка ѝ отказала лекарствата. Тя се притеснявала за последиците за здравето и за ролята на влиянието на връстниците; на мен каза също, че иска да се увери, че детето ѝ разбира, че няма правилен или грешен начин да бъде момиче. „Не разбирах толкова добре, колкото другите хора, какво изобщо означава да си момиче“, каза ми Кат, обръщайки се назад. „И психическото ми здраве не беше добро. По онова време се режех с бръснарски ножчета.“ На около 17 години тя се връща към момичешкото си име и местоимения. „Все още имам странна, интернализирана мизогиния в мозъка си, която се опитвам да преодолея“, казва тя. „Дори не разбирам откъде идва това.“

В други семейства решението на тийнейджъра да се разкрие е било източник на продължителен конфликт. Ф., който сега е на 18 години и живее в Мериленд, започва да се идентифицира като транс момче и да връзва гърдите си в седми клас. Майка му ми разказа, че когато разбрала за това, казала на Ф., че не вярва някой да се е родил в грешно тяло. По-късно тя отишла на протест в джендър клиника във Вашингтон, окръг Колумбия, което разстроило Ф. Групата му от приятели, в която имало и други транс и куиър деца, станала „наистина голяма част от това да мога да бъда себе си“, казва той. В наши дни Ф., който не е извършил медицински преход, се определя като небинарен. „Започвам да се примирявам с тялото си“, казва той. „Кой може да каже, че тялото ми е женско? Аз не съм момиче и това е моето тяло. Не ми слагайте етикети.“

За родителите, които се съмняват в автентичността на твърденията на децата си или се противопоставят на медицинските процедури, които децата им силно желаят, гладкият път към грижата за джендъра изглежда като опасно хлъзгав склон. Такива родители все по-често се намират един друг онлайн, в групи във Facebook и в уебсайтове. Миналата есен международна група, наречена „Дженспект“, започна да провежда уеб-базирани семинари, които са критични към социалния и медицинския преход, и според говорителка на групата е набрала хиляди членове.

Някои родители от „Дженспект“ ми казаха, че нарастването на броя на транс-идентифицираните тийнейджъри е резултат от „джендър култ“ – масово увлечение. (През февруари анонимен родител в бюлетина Substack, свързан с „Дженспект“, написа публикация, наречена „Това е стратегия, хора!“, за това как групата оформя гледната си точка под влиянието на медиите, като се старае да не говори за децата им като за „психично болни“ или „заблудени“). Други родители заявиха, че не са консервативни и като цяло подкрепят правата на Л.Г.Б.Т., но не и медицинския преход за собствените им деца или обикновено за всеки под 18-годишна възраст. Няколко родители твърдяха, че въпреки че 18 години са законната възраст за гласуване, закупуване на оръжие и даване на съгласие за медицинско лечение, в тази единствена област на медицината – лечението, свързано с джендъра – възрастта за даване на съгласие трябва да бъде 25 години, когато развитието на мозъка е до голяма степен завършено. (Тези родители са наясно, че на 18-годишна възраст тийнейджърите могат да отидат в „Планирано родителство“, един от най-големите доставчици на хормони за утвърждаване на джендъра в страната, и да получат хормони след около половинчасова консултация и даване на съгласие).

Няколко родители от „Дженспект“ ми разказаха, че техните тийнейджъри са се разкрили като трансджендърни, след като години наред са се борили със сериозни психични проблеми. Една майка от Северна Калифорния разказа, че детето ѝ преди това е било хоспитализирано заради опит за самоубийство и е започнало да се идентифицира като транс, докато е прекарвало много часове онлайн. Майката казала „да“ на потискащите пубертета лекарства по препоръка на местна джендър клиника, но детето ѝ станало още по-непостоянно, казва тя. Около 15-годишна възраст детето ѝ пожелало да премине към хормонално лечение, което джендър клиниката подкрепила, според имейлите, които прегледах. Когато майката отказала, тя станала обект на яростта на детето си. „Ами ако греша?“, пита се тя. „Да знам, че детето ми вижда в мен пречка пред щастието си – това е най-лошото. Чувствам се като чудовище.“

Докато с Съединените щати се води борба за това дали грижите, свързани с джендъра, трябва да бъдат забранени или да станат по-достъпни, няколко европейски държави, които са имали либерални практики по отношение на младите хора, търсещи лекарства, наложиха наскоро нови ограничения. През февруари Националният съвет по здравеопазване в Швеция ограничи достъпа до средства за потискане на пубертета и хормони преди 18-годишна възраст до „изключителни случаи“ и в изследователски среди. Промяната последва документален филм на шведската обществена телевизия, в който се твърди, че лекарите са се опитали да скрият увреждане на гръбначния стълб при млад пациент, чиято костна плътност не е била адекватно наблюдавана. Финландия също е ограничила достъпа. Месец след решението на Швеция Националната академия по медицина във Франция призова за „голяма медицинска предпазливост“ по отношение на лечението на млади хора, като посочи рисковете за здравето (включително за костната плътност и плодовитостта) и отбеляза необяснимото нарастване на броя на трансджендърните тийнейджъри.

През март посетих клиниката в Амстердам, за да разговарям с де Врис за нейната новаторска програма и за това какво мисли тя за реакциите на други европейски държави. Разговаряхме в кабинета ѝ, близо до чакалнята с маса за настолен футбол и артистични снимки на андрогинна маскирана танцьорка. Де Врис ми каза, че като дете се е противопоставяла срещу стереотипните роли на половете. „Защо от момчетата се искаше да помагат на учителката да носи тежки товари, а момичетата трябваше да носят кафе и чай?“ – каза тя. „Можеше доста да ме ядосате, като ме помолите като дете да правя тези неща, като момиче“.

Работейки сега в своята клиника, де Врис е загрижена за списъка на чакащите, който тя нарича „опустошителен“. Младите хора често чакат две или повече години за прием в Нидерландия. Един от тях, студент по театър на име Яел, който сега е на 22 години, ми каза, че забавянето му се струва безкрайно. „Приятелите ми започнаха да си пускат бради и хората ме гледаха така, сякаш те са момчетата, а аз съм момиче или техен малък брат“, каза той. „Беше просто много разочароващо и депресиращо“. Той си спомня деня, в който на 16 години започва да приема хормони. „Някой дойде на вратата, за да достави пакет, и когато се подписах за него, каза: „Хубав ден, госпожо“. За първи път това не ме притесни. Помислих си, „знам, че след няколко месеца няма да кажеш това“. Той добави: „Не мога да си представя живота си без възможността да се променям.“

Де Врис заяви, че е разочарована от развитието на ситуацията в Скандинавия и Франция. Но тя смята, че отстъплението в тези страни е сигнал за различен вид консерватизъм – за това как да се практикува медицината в светлината на научната несигурност, от забраните в червените американски щати, подхранвани от антитранс витриола. Отстъплението от страна на европейските здравни власти също така подсказва, че учените и лекарите, които нямат клиничния опит да виждат как млади хора получават лечение на джендъра, се чувстват по-ограничени от ограниченията на изследванията.

Националната здравна служба на Англия също поиска независим преглед на услугите за джендър идентичност в страната (след доклад на вътрешен информатор през 2018 г., че единствената педиатрична клиника в страната ускорява лечението на млади хора, и съдебен иск от бивша пациентка – която по-късно се детрансформира – за грижите, които е получила там). Хилари Кас, видна педиатърка, ръководи тези усилия. В предварителен доклад от февруари, който не съдържа окончателна препоръка, тя заявява, че „липсата на налични доказателства на високо ниво“ за потискането на пубертета и хормоналната терапия за млади хора е „твърде неубедителна, за да формира основа за политическа позиция“ относно това дали да се продължи лечението. Освен това тя описа „несъответствието“ между етичните отговорности на лекарите да спазват определени стандарти преди дадено лечение и притеснението, което някои млади хора изпитват от подробната оценка, защото искат „бърз достъп до физически интервенции“. Подобно на главата за юношите в SOC8, Кас предполага, че холандският подход към оценката е този, който се подкрепя най-добре от изследванията.

Новите открития продължават да подкрепят този подход. През април де Врис представи на педиатрична конференция данни, все още непубликувани, за повече от 80 пациенти от ранната кохорта на клиниката, които сега са на възраст между 25 и 50 години. (Процентът на отговорилите е около 50%.) Според отговорите, които са дали, транс мъжете се справят също толкова добре по отношение на психичното здраве, колкото и общото население. Трансджендърните жени са били малко под нормата. Никой от групата не е отменил хормоналното лечение или операциите си. Няма публикувани изследвания за физически последици в средна или напреднала възраст от това, че в юношеска възраст е извършен преход; в момента клиниката в Амстердам събира данни по този въпрос.

По време на видеочата тази пролет разговарях с Ф.Г., първият пациент, който преди 35 години, когато е бил на 13, е приел потискащи пубертета средства за утвърждаване на джендъра. Той е ветеринарен лекар и когато разговаряхме, носеше жълто спортно яке, беше късо подстриган и с малка брадичка под устните. Разказа ми, че когато е бил дете, е искал просто да бъде момче. Но, разбира се, това било невъзможно. Вземането на лекарства за спиране на пубертета, каза той, е спасило живота му. Изчакал да навърши 18 години, за да се подложи на хормонално лечение. Сега би било необичайно да има толкова продължително задържане на лекарства за потискане на пубертета. Ф.Г. казва, че никога не е искал да има деца, макар че не е сигурен дали това е така, защото не е знаел дали може да го направи. Години наред той стоял настрана от романтични и сексуални връзки, но това се променило през 30-те му години и в наши дни има сериозна приятелка.

Ф.Г. наблюдава нарастването на броя на трансджендърните млади хора със смесица от радост и тревога. Той смята, че децата, които искат медицинското лечение, което той е получил, трябва да преминат през значителен процес на оценка. „Това ме кара да звуча малко като лицемер, защото аз имах нужда от същото, за да стана човека, който съм“, казва той. И все пак времето, което е прекарал на потискащи средства, за да провери силата на собствените си желания, е било от съществено значение за спокойствието му. „Наистина, наистина се замислих за това – каза той, – и никога през целия си живот не съм бил толкова сигурен в нещо.“

През март Министерството на здравеопазването и човешките услуги на администрацията на Байдън излезе с изявление, в което недвусмислено подкрепя грижите за непълнолетни лица, свързани с джендъра, „когато това е подходящо и необходимо от медицинска гледна точка“, като въпрос на федералния закон за гражданските права. Противопоставянето обаче набираше скорост. Законопроектът за забрана на транссексуалното лечение, за който Лейбовиц се тревожеше, се движеше в Камарата на представителите в Охайо; през април Алабама прие подобен законопроект. В ефира на Fox News Тъкър Карлсън нарече лечението на младите хора „химическа кастрация“. А Министерството на здравеопазването на Флорида издаде насоки, които се противопоставят на социалния или медицинския преход за деца на всякаква възраст. Консерваторите обикновено защитават родителския авторитет, но в семействата с трансджендърни деца те са първите, които го отнемат.

Съдиите блокираха забраните в целия щат, но в някои случаи деца и тийнейджъри губеха достъп до курса на лечение, който вече бяха започнали, защото аптеките отказваха да изпълняват рецепти, а лекарите или болниците превантивно спираха лечението, страхувайки се от отговорност или политическа опозиция. В Тексас Ксимена Лопес, детска ендокриноложка, която работи в Genecis, програмата в Далас, която беше принудена да се разформирова през ноември, подаде иск, за да продължи да приема пациенти, а Лейбовиц се подготвя да свидетелства в нейна подкрепа. (Лопес продължава да приема предишните си пациенти и временно приема нови по силата на едногодишно съдебно разпореждане).

Лейбовиц е разочарован от друга политическа дилема. За да се защитят от забраните, някои доставчици на услуги, потвърждаващи джендъра, опростяват прекалено много аспектите на лечението. Те твърдят, че непълнолетните никога или почти никога не са се подлагали на хирургическа намеса, въпреки че топ операцията е важна за някои трансджендърни тийнейджъри за облекчаване на дисфорията – и броят на такива операции се увеличава. (В здравната система на Кайзер Перманенте в Северна Калифорния честотата на операциите е нараснала от няколко операции през 2013 г. до близо 50 през 2019 г., според проучване, публикувано в Annals of Plastic Surgery през май. Само двама от над 200-те тийнейджъри, участвали в проучването, са заявили, че съжаляват за операцията поне една година по-късно).

За да докажат спешно, че медицинските интервенции са необходими, някои доставчици на услуги започнаха да наблягат на риска от самоубийство сред трансджендърните деца. Процентът на опитите за самоубийство сред тях през предходната година е ужасно висок – близо 35% в проучване на Центровете за контрол и превенция на заболяванията сред гимназисти от 2017 г. в сравнение с едноцифрено число за цисджендър населението. Проучване от 2020 г. на трансджендърни пациенти от всички възрасти в продължение на повече от четири десетилетия в клиника в Амстердам установява, че смъртните случаи от самоубийство, които за щастие са редки, макар и все още по-високи, отколкото за общото холандско население, изглежда „се случват по време на всеки етап от прехода“.

В разгорещения политически момент обаче родителите получаваха ужасяващото послание, че ако не се съгласят бързо на потискане на пубертета или на хормонално лечение, децата им ще бъдат изложени на сериозен риск. Много родители ми казаха, че са чували мантрата: „По-добре да имаш жив син, отколкото мъртва дъщеря“.

В отделни случаи тийнейджърите често казват, че възможността за медицински преход е животоспасяваща. Джак Търбан, специалист по психиатрия в Станфордското медицинско училище, се превърна в основен глас в медиите и в Туитър сред доставчиците на услуги за утвърждаване на джендъра, включително по въпроса за лекарствата и риска от самоубийство. Той ръководи изследователски екип, който работи с данни от проучване на трансджендърни възрастни в САЩ от 2015 г. В проучването респондентите са попитани дали си спомнят, че са приемали средства за потискане на пубертета или хормонално лечение преди 18-годишна възраст. Използвайки тези спомени на възрастните, екипът на Търбан публикува статии през 2020 и 2022 г., в които открива връзка между приемането на потискащи пубертета средства и хормонално лечение, и по-малките шансове за суицидни мисли в зряла възраст. Но проучванията не откриват същата връзка между приема на лекарствата в юношеска възраст и действителното планиране или опит за самоубийство. (Чрез говорител на Станфорд Търбан каза, че няма време да говори с мен.)

Друго проучване от 2022 г., базирано на различно проучване, проведено от изследователи от проекта Trevor (който предоставя кризисна подкрепа на младежи с Л.Г.Б.Т.К.), все пак показва 40% по-ниска честота на скорошна депресия и на опити за самоубийство през изминалата година при трансджендърните и небинарните 13-17-годишни, които са заявили, че са се лекували с хормони. При 18-24-годишните няма такива резултати.

Проучванията, базирани на анкети, бяха широко отразени в медиите. Но тези изследвания не доказват, че младежите, които получават средства за потискане на пубертета или хормони, са изложени на по-нисък риск заради лекарствата, посочва Кристин Ю Мутией, психиатърка и главна медицинска директорка на Американската фондация за предотвратяване на самоубийствата. Възрастните, които си спомнят, че са получавали тези препарати като тийнейджъри, може да са имали други предимства – „социално-икономически фактори, здравна осигуровка, подкрепящи семейства“ – които по-добре обясняват защо процентът на суицидните им мисли или опити е бил по-нисък, казва Мутией. Възможно е да са получавали желаните от тях лекарства отчасти защото психичното им здраве е било оценено като стабилно преди това.

Един от най-ясните и последователни изводи за младежите, обхванати от програмата L.G.B.T., е, че подкрепата от страна на техните семейства е от съществено значение за предпазването им от множество лоши последици – от депресия и опити за самоубийство до бездомност. Проектът „Семейно приемане“, изследователска и интервенционна програма за семействата на деца с L.G.B.T., казва на родителите, че отказът да се използват избраните от детето имена и местоимения е форма на отхвърляне. Но проектът спира да твърди, че родителите, които отлагат или отказват да дадат съгласие за лечение, въпреки желанието на децата си, ги отхвърлят или ги излагат на риск.

В разгара на битка като тази, която се води за медицинските грижи за непълнолетни, свързани с джендъра, настояването за прецизност на научните доказателства може да изглежда дребнаво. Но Лейбовиц смята, че спечелването на доверието на семействата изисква да се признае сложността. „Безотговорно е да се внушават на семействата много страшни статистически данни в опит да се получи съгласие за лечение“, казва той. „Тази стратегия не изгражда онзи тип любов и приемане, от които детето се нуждае, а те наистина са в основата на предотвратяването на суицидното поведение.“

Мади Дойч, президентка на USPATH, се притеснява, че силните гласове от всички страни са крайните. „В нашето общество в момента всяко нещо е или изцяло добро, или изцяло лошо“, казва тя. „Или трябва да има автомат за полови хормони, или хората, които ги предписват на деца, трябва да бъдат вкарани в затвора.“

По време на изслушване, свикано от Асамблеята на Охайо през май, поддръжниците свидетелстват в полза на забраната за медицинско лечение, свързано с джендъра, наречена „Закон за спасяване на подрастващите от експерименти“, докато противниците се събират пред прозореца на залата за изслушване. Един от консервативните активисти посочи Лейбовиц за обект на атака въз основа на изявленията му за лечението, потвърждаващо джендъра, и подкрепата за трансджендърните младежи и техните семейства. За Лейбовиц е сюрреалистично да чуе как забележките му се превръщат в храна за свидетелски показания за това как родителите са „принуждавани“ да се съгласяват с медицинска интервенция. Това е напомняне, ако той би се нуждаел от такова, че при цялото внимание и умереност, които се опитва да прояви, той винаги ще бъде възприеман от десницата като опасен.

Очаква се окончателният вариант на главата за юношите от 62 страници, който WPATH ми изпрати през първата седмица на юни, да бъде публикуван това лято. Тя ще включва ключова промяна в основните препоръки на SOC8, в отговор на застъпници като International Transgender Health. Вместо препоръката от декемврийската чернова за доказателства за няколкогодишно несъответствие между половете, преди да се пристъпи към каквато и да е медицинска интервенция, в окончателната глава е определен по-неясен срок: несъответствие между половете, което е „изразено и трайно във времето“. Под препоръките си Лейбовиц, де Врис и тяхната комисия отбелязват, че няколкогодишният опит е важен за тийнейджърите, които искат хормони и операции, но казват, че за потискащите пубертета средства няколко години „не винаги са практични или необходими“. В крайна сметка главата застана на страната на защитниците на трансджендърните, които не искаха децата да чакат през потенциално болезнени години на физическо развитие.

Лейбовиц, де Врис и техните съавтори отстояват позицията си по отношение на оценките. В окончателния вариант на тяхната глава се казва, че поради ограничените дългосрочни изследвания лечението без цялостна диагностична оценка „няма емпирична подкрепа и следователно носи риск решението за започване на медицински интервенции за потвърждаване на джендъра да не е в дългосрочен интерес на младия човек в този момент“.

„Понякога имам чувството, че областта е толкова поляризирана, че се притеснявам дали насоките ще бъдат спазвани – какъв авторитет ще имат те?“ – казва де Врис за предстоящото публикуване на главата. „Но мисля, че разумният читател ще прочете един много нюансиран, обмислен подход, който ще помогне на тези, които наистина се нуждаят от него.“

В навечерието на публикуването на окончателния вариант на SOC8 Лейбовиц не може да си представи по-нервен момент, в който да направи насоките публично достояние. В началото на юни администрацията на губернатора на Флорида Рон ДеСантис поиска от здравния департамент на щата по същество да забрани свързаните с джендъра медицински грижи за непълнолетни – и освен това да положи основите за отнемане на тези грижи от трансджендърните възрастни с доклад, който обосновава прекратяването на покритието на Medicaid за тях.

Лейбовиц изрази надежда, че SOC8 ще подобри качеството на грижите. Той знае, че това няма да реши по-големите дебати за това колко добре тийнейджърите познават себе си и как родителите и специалистите трябва да реагират на тях. „Удобно е да кажеш, че няма достатъчно доказателства, ако не вярваш в лечението – и че има достатъчно доказателства, ако вярваш“, каза Лейбовиц. Клиничният опит, който е имал, виждайки деца всеки ден, е бил на първо място. „Да, доказателствата са важни, но и здравият разум също е важен.“

 

Източник

 

Емили Базелон (род. 1971) е американска журналистка и постоянна автор на The New York Times Magazine, както и старша изследователка към Yale Law School. През 2019 г. книгата ѝ „Charged“ спечели наградата за книга на „Лос Анджелис Таймс“ в категорията „Current Interest“. 

Pin It

Прочетете още...